Consenso Argentino Diagnóstico de Rosácea en la Infancia

Argentine consensus diagnosis of rosacea in children

Autores | Contacto

1Ianina Mássimo, 1 Luz Velázquez Perdomo; 1Stella M. Ibarra; 1 Heliana Hernández Herrera; 1Viviana Gueler; 1 Nora Tito; 2 Alejandra Tártara; 2 Susana Gamio; 1 Andrés Burkett, 1Romina Andrada; 1José A. Mássimo.

1Servicio de Dermatología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Facultad de Medicina. UBA.

2Servicio de Oftalmología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.

Contacto del autor: Ianina Mássimo

E-mail: ianinamassimo@hotmail.com

Servicio Dermatología Hospital de Niños Dr. R. Gutiérrez. Gallo 1330, 1425 CABA Argentina.

Teléfono: +541149629212 int 314.

Conflictos de interés: los autores declaran que no existen conflictos de interés.

Artículo | Referencias

Rosácea es una enfermedad crónica progresiva, que se produce sobre un terreno constitucionalmente predispuesto debido a alteraciones inmunológicas y neurovasculares que generan un proceso inflamatorio constante, con poca o ninguna expresión clínica inicial y cursa con exacerbaciones y remisiones, frecuentemente asociada a estímulos exógenos: medio ambientales, temperatura, humedad, alimentos y endógenos: aumento del metabolismo, hipertensión, cambios hormonales.

En la infancia en nuestro trabajo epidemiológico la observamos en 5% de los pacientes pediátricos, con 71% sexo femenino y 29% sexo masculino, con una edad mínima de presentación de 5 meses de edad.

Fisiopatología:

La teoría más aceptada que explica la fisiopatología de la rosácea es la inestabilidad vasomotora en niños y adultos, por una respuesta regulatoria aberrante de la vasculatura dérmica superficial que conduce al edema y a la inflamación.

Se considera que el flushing de la rosácea se debe a la liberación de mediadores vasoactivos más que a mecanismos nerviosos reflejos. Se ha descripto el papel de la sustancia P y otros mediadores tales como histamina, serotonina y prostaglandinas.

Independientemente, los hechos identificables en la rosácea incluyen: el componente inflamatorio (eritema, pápulas y pústulas), el vascular (eritema, flushing, telangiectasias, edema), el componente sebáceo (fimas y fibrosis) y el ocular. 1

Recientemente ha tomado importancia la interacción del medio ambiente sobre la piel. Se incluyen factores físicos, químicos y microbianos. El daño de la barrera cutánea y la activación del sistema inmune son los que contribuyen en mayor porcentaje a la respuesta inflamatoria en la piel afectada.  Además de los factores endógenos neurovascular, drogas y factores físicos. 1

El mecanismo molecular básico está siendo dilucidado. Es conocido que los pacientes con rosácea tienen alto nivel de catelicidinas en la piel.

Existen factores predisponentes genéticos, asociados a enfermedades, inmunológicos, neurovasculares.

Géneticos: rs763035 entre los genes HLD-DRA y BTNL2, R70W in NOD2/CARD15, Glutation S transferasa.

Asociados a enfermedades: cardiovasculares, inflamatorias, metabólicas (Diabetes Mellitus), neurodegenerativas.

Anormalidades en el sistema inmune: disregulación, disfunción de la barrera epidérmica, TLR-2 y KLK-5, LL-37/catelicidina, Vitamina D, disregulación del sistema inmune adaptativo, célula T, células B.

Disregulación neurovascular: UV, Demodex, sudor, estrés, calor, vientos fríos, corticoesteroides tópicos.

Se ha descripto un componente genético hasta en el  46% en los pacientes con rosácea. Un estudio de asociación (GWAS) identificó dos polimorfismo simple de nucleótidos (SNPs)  rs763035 y rs 111314066 en la población europea. El rs763035, entre HLA-DR y BTNL2 fue confirmado en algunos grupos. 2

Se ha encontrado potencial relevancia en la glutatión S- transferasa en el incremento del riesgo a desarrollar rosácea. 3

Fue observado un polimorfismo R702W en NOD2/CARD15 en los pacientes con rosácea granulomatosa. No ha sido establecido la presentación fenotípica ni encontrado un gen especifico relacionado con la rosácea. 4

La radiación ultravioleta (UV) está asociada a la remodelación dérmica. La irradiación ultravioleta A crónica puede inducir la sobreexpresión de metaloproteinasa (MMP)-1 que conducea la degeneración dérmica de colágeno. Se ha observado un incremento de la expresión MMPs en la degeneración solar en pacientes con rosácea. La radiación UV puede inducir la formación de especies reactivas de oxigeno (ROS), este se ha observado en concentración más alta en pacientes con rosácea. ROS puede promover la activación del inflamosoma, de citoquinas proinflamatorias y mediadores inflamatorios producidos por queratinocitos y fibroblastos.5

El demodex folliculorum es un ácaro facial ubicado en el folículo piloso, se encuentra aumentado en los pacientes con rosácea y puede considerarse un cofactor importante. Actúa como patrón molecular asociado a patógeno (PRRs) que promueve una respuesta inflamatoria a través de la vía TLR-2 (subtipo de PRRs).

La expresión de TRL-2 se encuentra incrementada en pacientes con acné y rosácea. TLR-2 potencia la expresión de IL-8, IL-1β, TNF-α que atraen más neutrófilos a la piel y la liberación de catepsina G, elastasa y proteasa-3 que agrava la reacción inflamatoria. Los neutrófilos activados inducen la producción de catelicidina y MMP-9, la cual causa daño en el tejido.

TLR-2 facilita la activación del inflamosoma NLRP3 que media la liberación de IL-1 β y ocasiona más reacción inflamatoria. TLR-2 es conocido por el incremento en la expresión de la serin proteasa kalicreina (KLK)-5 (calcio dependiente), esta se encarga de regular la liberación de KLK-5.

La KLK-5 esta incrementa en las lesiones de rosácea, es responsable del clivaje y activación de la catelidicina LL-37. La activación de KLK-5 es mediado por MMPs, especialmente MMP-9. 6

Los pacientes con rosácea muestran una expresión aumentada de catelicidina (LL-37) en la epidermis. LL-37 además de la actividad antimicrobiana, muestran múltiples funciones como modulación del sistema inmune, quimiotaxis de neutrófilos, efectos angiogénicos y la inducción de liberación de citoquinas y quimoquinas por los mastocitos.

Es decir LL-37 actúa como quimioatrayente y regulador de la actividad antimicrobiana de los mastocitos.

La alteración de la barrera dermoepidérmica incrementa la perdida de agua. Se ha observado disminución de la hidratación en paciente con rosácea pápulo-pustulosa y la epidermis centrofacial fue encontrada más alcalina. El Ph alcalino y la función anormal de la barrera produce la activación de las proteasas, especialmente KLK-5.

La vitamina D fue encontrada más alta en los pacientes con rosácea que en la población control, y se ha propuesto como regulador de la inmunidad innata y adaptativa. La vitamina D puede actuar como potente inductor de LL-37 y se ha demostrado el incremento de la expresión de TLR2 y KLK-5, (figura 2). 7,8

En relación a la respuesta mediada por las células T, se ha demostrado un incremento de CD4 + sobre CD8+ con aumento de Th1 y Th17. La IL-17 induce la angiogénesis a través VEGF y también puede afectar la expresión de LL-37 en queratinocitos epidérmicos. Se ha encontrado aumentada la quimoquina CXCL8 además de CXCL1, CXCL2, CXCL5 y CXCL6 que tienen propiedades antiangiogénicas y atraen los neutrófilos y las células Th17 en pacientes con rosácea, (figura 2). 9

Aproximadamente 10 al 20% de la infiltración de células inflamatorias están compuesta de células B CD20+.10 Los cambios fibróticos en la piel de los pacientes con rosácea fimatosa se ha propuesto ser estimulados por las células B a través de la producción de citoquinas fibrogénicas tal como IL-6 y TGF-β via TLR. 11

El flushing prolongado y el eritema persistente son marcadores de la alteración del flujo de sangre facial.  El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) está presente en la epidermis y expresada por los infiltrados de células en la piel, la unión al receptor VEGF puede contribuir a los cambios vascular y la infiltración celular. 11

Varios neuropéptidos y vías asociadas han sido involucradas en la vasodilatación en pacientes con rosácea como: 1.-PACAP se descripto que ocasiona edema, flushing y aumento de la expresión de MMP-1 y MMP-9, adicionalmente puede incrementar TNF y CXCL2. 2.-VIP al unirse a su receptor incrementa el flujo cutáneo de los pacientes con rosácea fimatosa y sérica. 3.-CGRP ocasiona vasodilatación.

4.- Sustancia P es importante en el edema vía receptor postcapilar venular de las neuroquininas, en forma adicional se incluye: la degranulación de los mastocitos, la proliferación de las células endoteliales, y la vasodilatación asociada a reflejo de axón local que incrementa los niveles de CXCL8, TNF-α y IL-3. Además, TLR-2 son expresadas en las neuronas sensoriales.11

Como conclusión, el funcionamiento anormal de TLR-2, KLK-5 y catelicidina o vitamina D más la disfunción de la barrera dermoepidérmica pueden contribuir a la disregulación del sistema inmune y aumentar la cascada inflamatoria en la rosácea.

Variantes clínicas: clásicamente se las clasificó en eritemato-telangiectásica, papulopustulosa, granulomatosa, fimatosa, fulminans y recientemente periorificial.12,13, 14 

Nosotros incorporamos en las variantes clínicas la forma ocular, ausente en los escores de gravedad existentes al momento.

Consideramos dos formas clínicas cutáneas: cutáneo facial y óculo palpebral.

Dentro del compromiso cutáneo facial podemos observar: eritema y telangiectasia caracterizado por la presencia de eritema flashing y telangiectasia, habitualmente en zona malar, nariz, mentón y glabela. Esta forma la observamos en el 84% de nuestros pacientes con predominio en la infancia y adolescencia.

En la infancia es frecuentemente subdiagnosticada, debido a la presencia de pocas o ningunas telangiectasias. Suelen presentar fotofobia.

ERITEMATO TELANGIECTASICA

La papulopustulosa: caracterizada por la presencia de pápulas, pústulas sobre una base eritemato edematosa, pruriginosa y/o dolorosa. Presente en el 10% de la población pediátrica con predominio en adolescentes.

PAPULOPUSTULOSA

La variante granulomatosa: predomina en la infancia (2%) y es más frecuente en varones. Considerada una variante clínica nosotros sostenemos que no se puede denominar una variante clínica con una definición histológica que implicaría la realización de una biopsia. Encontramos más adecuado denominarla como forma nodular o papular de acuerdo a la lesión elemental presente, pudiendo presentarse como lesión única o múltiple (más de dos). Son persistentes, más de tres semanas de permanencia, sin otra causa que lo justifique. En general la forma papular suele presentarse en forma múltiple a diferencia de la nodular en la cual lo más frecuente es el nódulo único.

Generalmente se asocia a rosácea ocular de tipo chalazión y /u orzuelos. También disentimos en que su evolución es benigna ya que resuelve con cicatriz inestética.

GRANULOMATOSA

Fimatosa: la más frecuente en adolescentes es su variante seborreica, la vimos en un 2%, relación V/M: 2 varones/ 4 mujeres, a diferencia de la literatura se observa en la infancia y en mujeres. Está caracterizada por placas eritematosas en la región de la nariz (rinofima), mentón (natofima), frente (mentofima), orejas (otofima), párpados (blefarofima) resultado de hiperplasia de las glándulas sebáceas, proliferación de tejido fibroso, alteración del lecho vascular e induración de la piel.

FIMATOSA

Fulminans: 2% observada en nuestros pacientes 4 varones 2 mujeres, predomina en adolescentes. Consiste en la exacerbación brusca con aparición de múltiples pápulas, pústulas, nódulos persistentes que pueden supurar, fistulizar, resuelven con fibrosis y pueden semejar acné conglobata. Suelen presentar cefalea intensa.

FULMINANS

Periorificial: la encontramos en tres pacientes un adolescente y dos lactantes. Consiste en eritema persistente pápulas y pústulas localizadas alrededor de boca, nariz y párpados; de más de tres semanas de evolución con historia de tratamientos tópicos sin respuesta.

PERIORIFICIAL

Compromiso ocular: 45% de nuestros pacientes presentaron compromiso ocular, casi la mitad de los casos. Encontramos todas las formas oculares: ojo rojo, seco, telangiectasias, chalazión, orzuelos, úlcera corneal, queratitis, pérdida de la agudeza visual, empiema corneal, leucoma corneal, blefaritis, meibomitis, epífora, fotofobia. Encontramos la presencia de demódex en 78% de los casos. Sólo en el 30% encontramos antecedentes familiares de rosácea.

ÚLCERA CORNEAL | EMPIEMA CORNEAL

CHALAZIÓN, ORZUELOS, OJO ROJO

MEIBOMITIS | LEUCOMA INTRACORNEAL | BLEFARITIS

El diagnóstico: es clínico, buscando los elementos característicos de cada entidad; si en su progresión toma características más graves el diagnóstico es el de su exacerbación; ej. paciente con rosácea eritematotelangiectásica hace una forma pápulopustulosa, ésta última, es el diagnóstico que se le asigna y luego del tratamiento puede volver a ser una forma eritematotelangiectásica. Esto manifiesta la posible evolución progresiva y reversible de los estadíos clínicos de la rosácea; debiendo siempre incluir en el acto diagnóstico la consulta oftalmológica, a fin de evaluar la gravedad y el grado de expresión de la rosácea.16,19

Es de ayuda diagnóstica la búsqueda del parásito Demodex folliculorum (más frecuente en cara y párpados) y Demodex brevis (cuello y tórax), mediante la técnica de impresión con “cinta engomada” que permite retirar por adherencia, las escamas del rostro y región ciliar de párpados. El material recolectado se coloca sobre un portaobjetos con o sin el agregado de una gota de Azul de Lactofenol y se realiza el examen “en fresco” al microscopio óptico en 10x y 40x. 17

Característicamente, aparecen estructuras tubulares, fusiformes que conforman el cefalotórax con 4 pares de patas rudimentarias, abdomen u opistosoma finamente estriado en varios sentidos característico del género Demodex, en forma de “punta de flecha” y agrupados o dispersos en número > 5/ campo 40x para el D. folliculorum y más pequeño y cónico para el D. brevis. Presentan en el polo cefálico o podosoma, mandíbulas o quelíceros en estiletes y palpos con ganchos soldados al hipostoma.

Estas características corresponden al parásito adulto ya que los huevos, larvas y ninfas son más difíciles de observar pues se encuentran inmersos entre las células descamadas en empalizada y a veces entre grandes gotas de grasa.18,20

Si existen dudas diagnósticas o cuadros superpuestos se puede realizar una biopsia de piel confirmatoria. Con una coloración simple de Hematoxilina-Eosina se puede observar el parásito adulto a 100x con aceite de inmersión. El D. folliculorum aparece emergiendo por su extremo cefálico del infundíbulo piloso dilatado mientras que el D. brevis se aloja en el interior de las glándulas sebáceas. Los parásitos pueden estar incluidos en micro abscesos de PMN o en el centro de granulomas giganto celulares y linfo-plasmocitariosa nivel de la dermis que en ocasiones pueden presentar caseosis. Otros hallazgos que pueden acompañar la respuesta tisular son la hiperplasia de glándulas sebáceas, vasodilatación con extravasación eritrocitaria, fibrosis colágena y elastosis en las formas crónicas. 17, 18, 20

Histopatología: si bien es una entidad de diagnóstico fundamentalmente clínico el estudio histopatológico puede ser útil en muchos casos de manifestación atípica.

En la rosácea eritematotelangiectásica se puede observar infiltrado inflamatorio peri vascular escaso con ligero edema dérmico y éstasis de vénulas y linfáticos. Puede haber diferente grado de elastosis. En la forma pápulo pustulosa los hallazgos son similares pero el infiltrado inflamatorio rodea los folículos pilosos y las glándulas sebáceas. En la forma fimatosa hay prominente elastosis, fibrosis e hiperplasia de folículos sebáceos.21

Elementos de gravedad: la presencia de patología ocular, nódulos y pápulas requieren tratamiento inmediato.

Variantes clínicas graves: ocular, fimatosa, fulminans, nodular, papular.

 

Bibliografía

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Referencias

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